南府〔2008〕124号

各镇人民政府、街道办事处，区直局以上单位：

现将《佛山市南海区居民门诊基本医疗保险试行办法实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○八年五月二十七日

佛山市南海区居民门诊基本医疗
保险试行办法实施细则

第一条 根据《佛山市南海区居民门诊基本医疗保险试行办法》（南府〔2008〕123号），制定本实施细则。

第二条　区政府成立佛山市南海区居民门诊基本医疗保险工作领导小组，负责居民门诊基本医疗保险统筹管理工作，成员单位包括区劳动保障局、市社会保险基金管理局南海分局（以下简称区社保分局）、财政局、卫生局、监察局、审计局等部门。

第三条 每年的5月15日至6月20日为居民门诊基本医疗保险参保受理期。符合参保条件的居民，持户口簿原件及复印件到户籍所属的村（居）委会办理参保和缴费手续。

第四条　各村（居）委会根据社会保险经办机构提供的本区已参加城镇职工基本医疗保险和居民住院基本医疗保险的人员名单（以下简称参保名单），核定同一户口簿内参加居民门诊基本医疗保险的人数、缴费金额。

村（居）委会代收保险费，并向参保人开具《佛山市南海区居民基本医疗保险费代收凭证》。

第五条　参保人办理参保手续时应确定参保类型和本年度定点医疗机构，并一次性缴足全年保险费用。

第六条　各村（居）委会应使用居民基本医疗保险的专用过渡帐户收集居民门诊基本医疗保险费，未开设专用过渡帐户的村（居）委会，应到农业银行营业网点开设。

区社保分局扣费成功后，各村（居）委会到开户银行网点领回《广东省合作医疗互助保障资金专用票据》。

第七条 社会保险经办机构汇总各村（居）委会确定的本年度居民门诊基本医疗保险参保人数和缴费金额，经村（居）委会确认后，由社会保险经办机构和村（居）委会各执一份《佛山市南海区居民门诊基本医疗保险参保缴费确认表》。

第八条　佛山市南海区居民基本医疗保险基金财政专户用于收集区、镇（街道）两级财政及个人负担的保险费和拨付区社保分局支付各定点医疗机构的居民门诊基本医疗保险费用。

区、镇（街道）两级财政负担部分，在每年7月31日前划入佛山市南海区居民基本医疗保险基金财政专户；各村（居）委会确认的参保缴费金额，由区社保分局在每年7月20日前从各村（居）委会的专用过渡帐户中扣缴到佛山市南海区居民基本医疗保险基金财政专户。

佛山市南海区居民基本医疗保险基金财政专户在每年的4月15日和8月15日前分两次划拨居民门诊基本医疗保险费到区社保分局居民基本医疗保险支出帐户。

第九条　区社保分局于每年的4月30日前和8月30日前分两次将包干费用拨付给各定点医疗机构，每个保险年度末根据年终考核结果与各定点医疗机构进行年终结算，将质量保证金返还给各定点医疗机构。

第十条 佛山市南海社会保障（市民）卡服务中心为参保人制作、发放“中华人民共和国社会保障卡”（以下简称“社会保障卡”），作为居民门诊基本医疗保险就医凭证，参保人及相关部门应配合做好制卡及发卡工作。

第十一条 “社会保障卡”是参保人到所选择的定点医疗机构就诊的凭证，参保人要妥善保管，不得转借他人使用，遗失或损坏的应及时办理挂失和补领手续。

第十二条 参保人到所选定的医疗机构就诊时应出示“社会保障卡”（未领卡的须出示参保凭证及身份证或户口簿），定点医疗机构应对参保人进行身份核实。

第十三条　门诊费用采取现场结算，参保人按规定支付个人自负部分，其余部分由定点医疗机构的包干费用承担。

第十四条 各定点医疗机构应按要求配合开发居民门诊基本医疗保险信息管理系统，维持信息系统的正常运作，保证参保人门诊现场结算。因特殊情况导致不能现场结算时，应及时与参保人协商解决。

第十五条 按《佛山市南海区低保五保对象门诊医疗保障试行办法》享受相关待遇的低保五保对象，不享受居民门诊基本医疗保险待遇；低保五保人员失去享受低保五保对象门诊医疗保障待遇资格时，转为享受提高型居民门诊基本医疗保险待遇，门诊定点医疗机构不变，直至本保险年度结束。下一保险年度应及时到所属村（居）委会办理参加居民门诊基本医疗保险手续，未办理参保手续的，不能享受居民门诊基本医疗保险待遇。

第十六条 定点医疗机构为参保人诊疗时按照一天1诊次（急诊除外），每诊次急性疾病不超过3天量、慢性疾病不超过7天量、中草药方剂每剂费用不得超过5元、每处方不得超过3剂的原则给药。每诊次只能收取一次挂号费和诊金，最多允许同一医生开中、西药处方各1张。不同医生开具的处方按不同诊次计算，参保人只能选其中一诊次进行居民门诊基本医疗保险现场结算。

第十七条 各定点医疗机构要组织、督促医务人员学习居民门诊基本医疗保险相关政策，熟悉《佛山市南海区居民门诊基本医疗保险目录》，严格控制居民门诊基本医疗保险报销范围外药品和检查治疗项目的使用率，参保人病情较重或复杂，确需使用的，应征得参保人或家属同意后方可使用，以切实减轻群众的经济负担。

一般情况下，不纳入居民门诊基本医疗保险报销范围的药品费用占门诊总费用的比例不超过20%。

第十八条 定点医疗机构应严格执行《佛山市南海区居民门诊基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，成立相关管理机构，配备专（兼）职管理人员，增设以下设施，切实做好居民门诊基本医疗保险工作。

一、设立居民门诊基本医疗保险收费专窗；

二、设立居民门诊基本医疗保险就医咨询服务台、宣传栏和投诉箱，公布药品价格等。

第十九条 定点医疗机构要规范门诊病历和处方的书写，就诊记录应清晰、准确、完整，门诊处方应至少保存一年。

第二十条 定点医疗机构应接受区社保分局、区卫生局等相关部门对其居民门诊基本医疗保险包干费用的使用情况以及医疗服务情况进行检查和监督。按区社保分局的要求，提供参保人就诊人次、费用开支情况等资料的报表。

第二十一条 区社保分局定期向社会公布居民门诊基本医疗保险基金收支情况、各定点医疗机构的就诊人次和费用开支情况。

第二十二条 本实施细则与《试行办法》同时施行。