明府字[2008]30号

 各镇政府、街道办，区政府有关部门、直属有关单位：

《佛山市高明区居民门诊基本医疗保险暂行办法》业经区党政两套班子联席会议和区政府常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向区劳动保障局反映。

二○○八年五月二十八日

佛山市高明区居民门诊基本医疗保险暂行办法

第一章　总 则

第一条 为进一步完善我区居民基本医疗保险体系，保障居民门诊基本医疗，根据省政府办公厅《转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（粤府办[2007]75号）、市府办《印发建立佛山市居民门诊基本医疗保险制度指导意见的通知》（佛府办[2008]123号）等有关文件精神，结合我区实际，制定本办法。

第二条 已参加我区居民基本医疗保险（住院）的本区户籍居民，原则上应同时参加本保险。

第三条 居民门诊基本医疗保险实行政府组织、财政补贴、集体扶持和个人缴费，倡导“小病在社区门诊、大病进医院治疗”的就医方式。

第四条 居民门诊基本医疗保险费按照“以收定支、收支平衡”的原则，主要由参保人缴费和区、镇（街道）两级财政补贴的方式筹集。

第五条 区财政应建立居民门诊基本医疗保险基金财政专户（以下简称“区财政专户”），实行收支两条线管理，专款专用，专项管理，任何部门或个人均不得挤占挪用，不得计提任何管理费用。 

第二章 部门职责

第六条 各有关职能部门及单位在居民门诊基本医疗保险工作中的职责如下：

区劳动保障部门是居民门诊基本医疗保险工作的行政主管部门，负责拟订政策并组织实施。

社保基金管理分局负责居民门诊基本医疗保险的具体业务。其主要职责是：

（一）指导各镇（街道）落实和推进辖区内居民门诊基本医疗保险工作；

（二）负责核定享受区、镇（街道）两级财政补贴的人数，将补贴款分期划付给承办医疗机构；

（三）负责门诊基本医疗保险业务的统计分析工作；

（四）根据居民门诊基本医疗保险的运作情况、社会需求的变化，会同区卫生局测算门诊包干医疗保险费用和制定《高明区居民门诊基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》），并提出调整方案；

（五）协助各镇（街道）做好居民门诊基本医疗保险政策宣传；

（六）接受和处理参保人关于门诊基本医疗保险业务方面的投诉。

区财政部门负责居民门诊基本医疗保险财政补贴的预算安排和落实，并对保险金的使用和管理实行监督。

区卫生部门负责居民门诊基本医疗保险医疗服务方面的业务；负责对承办医疗机构进行资格审核和监督管理；协同社保基金管理分局制定《药品目录》；接受和处理参保人关于医疗服务方面的投诉；加强对医务人员的宣传教育，规范医疗行为，对承办医疗机构的违规行为依法进行处理。

区民政部门负责对享受最低生活保障待遇、五保待遇、“三无”救济待遇等的特殊群体进行资格核定。

区物价部门负责对承办医疗机构的医疗服务收费、药品价格等进行监督管理。

区监察部门负责对有关部门履行职责情况进行监督。

区审计部门负责对居民门诊基本医疗保险的收支情况进行审计。

各镇政府（街道办）负责落实和推进辖区内居民门诊基本医疗保险工作，择优确定承办医疗机构；组织和督促辖区内各村（居）委会落实居民门诊基本医疗保险的有关具体工作：

（一）组织辖区内居（村）民参加门诊基本医疗保险；

（二）代收代缴个人出资部分的门诊基本医疗保险费；

（三）对参保人参加门诊基本医疗行为进行监督，协助有关部门对承办医疗机构进行监督；

（四）向参保人发放《高明区居民门诊基本医疗保险证》。

第三章 保险费的筹集和划拨

第七条 保险费的筹集

（一）居民门诊基本医疗保险费标准为每人每年100元。其中：参保人个人负担40元，区、镇（街道）两级财政各补贴30元。

（二）区民政部门核定的低保对象、五保户，其个人负担部分由区、镇（街道）两级财政各负担50%。

（三）每年7月1日至次年6月30日为一个参保年度。

第八条 参保人个人负担部分的门诊基本医疗保险费统一由户籍所在地村（居）委会代收代缴，由村（居）委会集中存入镇（街道）财政专户。 

参保人个人负担部分的保险费及镇（街道）财政负担部分的保险费，经社保基金管理分局核定后，由镇（街道）统一划入区财政专户。

第九条 社保基金管理分局根据参保人名册，于当年7月份和次年1月份分两次将门诊基本医疗保险费划拔给签订服务协议的承办医疗机构。

第四章 保险待遇和管理

第十条 参保人到承办医疗机构就诊时，每次交纳5元费用（含门诊挂号费和诊金等），其门诊用药属于《药品目录》内的药品，费用全免；属于中草药方剂且每剂费用不超过5元（含5元）的，药品费用全免；超出《药品目录》的药品或中草药方剂范围的，超出部分费用由其个人负担。

第十一条 承办医疗机构必须符合以下条件：

（一）持有经县（区）级以上卫生行政部门发放的有效《医疗机构执业许可证》；

（二）执行《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》，所提供的药品和医疗服务价格不得高于政府医疗服务指导价格；

（三）电脑硬件设备及软件设施应符合门诊医疗的相关数据管理需求；

（四）核准诊疗科目必须符合基本医疗服务要求。

第十二条 医疗机构申请承办门诊医疗保险业务，应填写相关申请表格材料，送区卫生部门审核。经核准具有承办资格的，由区卫生部门向社会公布。

第十三条 在具备资格的医疗机构中，应优先选择社区卫生服务站作为承办医疗机构。各镇政府（街道办）确定承办医疗机构后，与承办医疗机构签订《高明区居民门诊基本医疗保险服务协议书》，明确双方的权利与义务。

第十四条 承办医疗机构每年根据社保基金管理分局提供的参保人员名单，协助村（居）委会向参保人发放《高明区居民门诊基本医疗保险证》。

第十五条 承办医疗机构在一个参保年度内，以医疗费用包干形式，承办居民门诊基本医疗保险业务。

承办医疗机构应当合理设置医疗服务网点以方便居民就医。

第十六条 人户分离的参保人可申请在居住地村（居）委会承办医疗机构诊治，相关参加和申请手续由户籍所在村（居）委会办理。

第五章 监 督

第十七条  参保人对承办医疗机构的治疗或收费有争议的，可向区卫生部门反映或投诉；对承办医疗机构的收费标准有争议的，可向区物价部门反映或投诉。

第十八条 对违反门诊医疗规定的承办医疗机构及相关医务人员，视其情节轻重，除按签订协议的规定处理外，由区卫生部门依法追究其相关责任。

第十九条 参保人应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假。

参保人违反本办法规定的，由社保基金管理分局追回其已获减免的医疗费用，并视其情节轻重，向社会通报，暂停其享受门诊基本医疗保险待遇1至6个月；情节特别严重的，取消其参加门诊基本医疗保险的资格；触犯刑法的移交司法部门依法处理。

第二十条 对违反本办法规定的相关工作人员，视其情节轻重，给予批评教育、行政处分，情节严重的追究其法律责任。

第六章 附 则

第二十一条 门诊医疗保险费标准和财政负担比例需作出调整时，由社保基金管理分局会同有关部门根据门诊基本医疗保险实际运行情况、社会物价指数、医疗费用升降幅度进行测算，提出调整方案报区政府审批，由区政府向社会公布执行。

调整后的门诊医疗保险费标准原则上在一个参保年度内不变。

第二十二条 在本办法实施过程中遇到突发的流行性、传染性疾病而导致门诊量急增，出现医疗费用超出包干预算时，由区劳动保障部门会同有关部门提出处理方案，报区政府研究解决。

第二十三条  本办法所称“承办医疗机构”，是指承办居民门诊基本医疗保险业务的医疗机构。

本办法所称“人户分离”，是指参保人居住地与户口簿登记的所在地不一致。

第二十四条 本办法由区劳动保障局负责解释。

第二十五条 本办法从2008年7月1日起施行。