三府〔2008〕31号

各镇政府（街道办事处）、迳口华侨经济区管委会，区政府直属局以上单位：

《佛山市三水区居民门诊基本医疗保险暂行办法》和《佛山市三水区居民门诊基本医疗保险暂行办法实施细则》业经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○八年五月三十日

佛山市三水区居民门诊

基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

第一条 为健全我区医疗保障体系，完善我区居民基本医疗保险制度，提高居民健康水平，根据国家、省、市有关文件精神，结合我区实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的居民门诊基本医疗保险（以下简称“门诊医疗保险”）是《三水区居民住院医疗保险管理办法》和《佛山市三水区居民基本医疗保险门诊特定项目管理实施细则》的配套制度，是指由政府组织、财政补贴、集体扶持、个人缴费，倡导“小病在社区门诊，大病进医院治疗”的就医方式，旨在保障门诊基本医疗互助共济的一种保险制度。

第三条 本办法所称的“参保人”是指按《三水区居民住院医疗保险管理办法》已参加居民住院医疗保险的本区户籍居民。已参加区城镇职工基本医疗保险的参保人暂不纳入门诊医疗保险的范围。

本办法所称的“参保单位”是指参保人户籍所在地的村民委员会、社区居民委员会。

本办法所称的“承办医疗机构”是指承接门诊医疗保险业务的公立、私立或集体自办医疗机构。

第二章 部门职责

第四条 区政府统一组织领导门诊医疗保险工作，保证门诊医疗保险基金的筹集；组织有关部门成立区居民门诊基本医疗保险工作领导小组，负责统筹全区门诊医疗保险工作。

各镇政府（街道办事处、经济区管委会）负责落实推进辖区内的门诊医疗保险工作；负责辖区内门诊医疗保险费本级财政补贴资金的预算安排和及时划拨；组织和督促参保单位按时足额缴纳门诊医疗保险费；协助市社保基金管理局三水分局对未依时足额缴纳门诊医疗保险费的参保单位进行追收。

第五条 区劳动和社会保障局是门诊医疗保险工作的主管部门，负责拟订相关政策并组织实施。

第六条 市社保基金管理局三水分局受区政府委托，作为门诊医疗保险经办机构，负责门诊医疗保险的有关工作，其主要职责是：

（一）指导村（居）委会具体实施辖区内村（居）民参加门诊医疗保险工作；

（二）负责核定享受区、镇两级财政补贴的人数，将补贴款分期划付给承办医疗机构；

（三）负责门诊医疗保险业务的统计分析和对承办医疗机构的监管工作，设计监管工作中所需要的表格和其他材料；

（四）根据门诊医疗保险运作情况和社会需求的变化，会同区劳动和社会保障局、区卫生局测算门诊包干医疗费用和制定《三水区居民门诊基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》），并提出调整方案，报区政府批准；

（五）协同各镇（街道、经济区）做好门诊医疗保险政策宣传。

第七条 区卫生局负责制定医疗机构承办门诊医疗业务的申请表格材料；对承办医疗机构进行资格审定和监督管理；会同市社保基金管理局三水分局测算门诊包干医疗费用和制定《药品目录》；接受和处理参保人的投诉；加强对医务人员的宣传教育，规范医疗行为，对承办医疗机构的违规行为进行处理。

第八条 区财政局负责门诊医疗保险基金财政专户的财务核算；财政补贴预算的安排与落实。

第九条  区民政局负责对优抚对象（享受国家抚恤补助的烈士遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人、在乡无工作单位和城镇下岗的残疾军人、带病回乡退伍军人）、低保对象、五保户、“三无”救济待遇等特殊群体进行资格核定。

第十条 区监察局、区审计局负责对区门诊医疗保险基金的收支情况进行监督、审计。

第十一条 村（居）委会负责本辖区内门诊医疗保险的有关工作，其主要职责是：

    （一）组织辖区内村（居）民参加门诊医疗保险；

    （二）代收代缴参保人负担的门诊医疗保险费；

    （三）择优确定承办医疗机构；

    （四）对参保人的有关门诊医疗行为进行监督，协助监督承办医疗机构；

    （五）为有需要变更承办医疗机构的参保人办理有关变更手续；

    （六）受理参保人的咨询和投诉；

    （七）协助市社保基金管理局三水分局制发《三水区居民门诊基本医疗证》。

第三章 参保对象和参保办法

第十二条 按《三水区居民住院医疗保险管理办法》已参加居民住院医疗保险的本区户籍居民可以根据本办法，以整户参保的原则，户口簿内符合条件的成员统一参加门诊医疗保险。已参加我区城镇职工基本医疗保险的参保人暂不纳入居民门诊基本医疗保险的范围。

第十三条 符合本办法第十二条规定的村（居）民凭户口簿到户籍所在地的村（居）委会办理参保和缴费手续。参保单位代收代缴辖区内参保人的门诊医疗保险费，到所属镇（街道、经济区）社保办事处或市社保基金管理局三水分局办理门诊医疗保险相关业务。市社保基金管理局三水分局为参保单位和参保人建立档案，实行规范管理。

第四章 基金的筹集和划拔

第十四条 建立区居民门诊基本医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，专项管理，任何部门或个人均不得挤占挪用，不得计提任何管理费用。

第十五条 门诊医疗保险基金按照“以收定支，收支平衡”的原则进行筹集。

第十六条 门诊医疗保险基金的来源：

（一）参保人的个人缴费（含村集体补助）；

（二）区、镇两级财政补贴；

（三）门诊医疗保险基金的存款利息收入；

（四）其他合法收入。

第十七条 首个保险年度（从2008年7月1日至2009年4月30日，即10个月）的门诊医疗保险基金的筹集按每人67元的标准征缴，由区、镇两级财政负责筹集解决。

第十八条 从第二个保险年度开始，居民门诊基本医疗保险的保险年度为每年的5月1日至次年4月30日。

第十九条 从第二个保险年度开始，门诊医疗保险基金按以下方式筹集：

（一）门诊医疗保险的缴费标准，区、镇两级财政和参保人负担的比例，由区劳动和社会保障局会同有关部门制定调整方案，报区政府批准后施行。

（二）每年3～4月为门诊医疗保险费征缴时间，居民门诊基本医疗保险费连同居民住院医疗保险费一次性收缴。参保人的门诊医疗保险费必须在3月31日前交参保单位，参保单位在4月5日前交各镇（街道、经济区）财政所，各镇（街道、经济区）财政所在4月10日前统一将参保单位的门诊医疗保险费划入区居民门诊基本医疗保险基金财政专户，实行专帐管理。

已参加居民住院医疗保险的优抚对象（享受国家抚恤补助的烈士遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人、在乡无工作单位和城镇下岗的残疾军人、带病回乡退伍军人）、低保对象、五保户、“三无”救济待遇等特殊群体，其个人负担的门诊医疗保险费由区、镇两级财政各负担50%。

（三）区、镇两级财政要按照参保人名册在每年4月10日前将本年度本级财政应负担的门诊医疗保险费划入区居民门诊基本医疗保险基金财政专户。

第二十条  市社保基金管理局三水分局根据参保人名册，每季度将门诊医疗保险费用划付到与村（居）委会签订服务协议的承办医疗机构。

第二十一条 承办医疗机构在一个保险年度内，门诊医疗费用以包干形式与市社保基金管理局三水分局结算，自负盈亏。因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素造成急、危、重病人剧增，导致承办医疗机构救治发生的医疗费用大大超出包干费用时，由区、镇两级政府协调解决。

第五章 待遇和管理

第二十二条 市社保基金管理局三水分局会同承办医疗机构和参保单位统一为参保人制发《三水区居民门诊基本医疗证》，用于识别参保人员身份，作为参保人就医的凭证。

第二十三条 参保人按规定缴交门诊医疗保险费后，自参保当年的5月1日起，享受本办法规定的门诊医疗保险待遇。一个保险年度结束后，如参保人不再参加新一年度的缴费，则停止享受新保险年度的门诊医疗保险待遇。

第二十四条 参保人到承办医疗机构就诊时，除按次数交纳门诊挂号费和诊金外，属于《药品目录》中规定的药品费用：在镇级或社区承办医疗机构就医的，门诊医疗保险基金支付80%，个人负担20%；在区人民医院、市中医院三水分院和区妇幼保健院总部门诊就医的，门诊医疗保险基金支付70%，个人负担30%；中草药方剂每剂报销金额不超过5元（含5元），超出部分由个人负担。

第二十五条 承办医疗机构必须符合以下条件：

（一）持有经县级以上卫生行政部门发放的有效《医疗机构执业许可证》；

（二）执行《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》，所提供的药品和医疗服务价格不得高于政府医疗服务指导价格；

（三）电脑硬件设备及软件设施应符合门诊医疗的相关数据管理需求；

（四）核准诊疗科目必须符合门诊医疗服务要求。

第二十六条 医疗机构申请承办门诊医疗保险业务应填写相关申请表格材料，送区卫生局审核。经核准具有承办资格的，由区卫生局向社会公布。

第二十七条 参保单位可在具备承办资格的医疗机构中，择优确定承办医疗机构，同等条件下，应优先选择社区卫生服务站。确定承办机构后，由参保单位与承办医疗机构签订《三水区居民门诊基本医疗保险服务协议》（以下简称《服务协议》），并报市社保基金管理局三水分局和区卫生局备案。

第二十八条 参保缴费后，“人户分离”的参保人可于每年4月10日前申请在居住地村（居）委会选择承办医疗机构，相关参保和申请手续由户籍所在地村（居）委会办理，并由参保单位将有关资料在每年4月20日前上报相关镇（街道、经济区）和市社保基金管理局三水分局备案。

第二十九条 参保人在承办医疗机构就医时，应出示本人《三水区居民门诊基本医疗证》。

第三十条 门诊医疗保险基金只限于支付在三水区内承办医疗机构就医的费用。

第六章 监 督

第三十一条 承办医疗机构在提供门诊医疗服务时，应严格执行《服务协议》和《佛山市三水区居民门诊基本医疗保险费用包干划管协议》的有关规定。

第三十二条 建立投诉举报制度，在市社保基金管理局三水分局、区卫生局、各镇（街道、经济区）、承办医疗机构、参保单位设立举报箱，对投诉举报事项及时予以调查、处理和回复。参保人对门诊医疗保险待遇处理有异议的，可到参保单位查询反映，参保单位应做好解释工作。

第三十三条 参保人对承办医疗机构或医务人员的治疗或收费有争议的，可向区卫生局反映或投诉。

第三十四条 承办医疗机构或参保人因违反规定套取门诊医疗保险基金，导致门诊医疗保险基金不合理支付的，除追回所涉金额外，暂停医疗机构承办门诊医疗资格或暂停参保人享受门诊医疗保险待遇1～6个月；情节严重的，依法追究其法律责任。

第三十五条 对违反门诊医疗保险规定的承办医疗机构和医务人员，视其情节轻重，除按签订协议的规定处理外，由区卫生局追究违规医疗机构及医务人员的相关责任。

第三十六条  参保人应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假。

参保人违反本办法规定的，要追回其已获减免的医疗费用，并视其情节轻重，除向社会通告外，暂停其享受门诊医疗保险待遇1～6个月；情节严重的，取消其参加门诊医疗保险的资格；触犯国家有关法律法规的，送交司法部门依法处理。

第三十七条 对违反门诊医疗保险规定的经办机构工作人员，视其情节轻重，给予批评教育、行政处分；触犯国家法律法规的，依法追究其法律责任。

第七章 附 则

第三十八条 从第二个保险年度开始，对门诊医疗保险作以下调整：

（一）扩大《药品目录》范围，使更多的药品进入门诊医疗用药范围；

（二）提高门诊医疗保险基金支付药品费用的比例；

（三）对《佛山市三水区居民基本医疗保险门诊特定项目管理实施细则》进行修改。

第三十九条 门诊医疗保险费标准和财政负担办法需作出调整时，由区劳动和社会保障局、市社保基金管理局三水分局会同有关部门根据基金收支情况、社会物价指数、医疗费用升降幅度进行测算，提出调整方案，报区政府审批同意后，由区政府向社会公布执行。

调整后的门诊医疗保险费标准原则上在一个保险年度内不再变动。

第四十条 区劳动和社会保障局依照本办法制定实施细则，与本办法同时施行。

第四十一条 本办法由区劳动和社会保障局负责解释，自2008年7月1日起实施。

佛山市三水区居民门诊基本医疗保险

暂行办法实施细则

第一条 根据《佛山市三水区居民门诊基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），制定本实施细则。

第二条  符合参加居民门诊基本医疗保险（以下简称“门诊医疗保险”）条件的村（居）民应携带居民身份证、户口簿原件和复印件、小一寸近照一张到户籍所属村（居）委会，以家庭整户为单位办理参保和缴费手续。首个保险年度须在2008年6月10日～6月28日到村（居）委会办理参保手续。

第三条 参加了居民住院医疗保险的村（居）委会（以下简称“参保单位”），统一为本辖区内符合条件的村（居）民（以下简称“参保人”）办理参加门诊医疗保险的相关业务。

第四条 参保人不分年龄，按统一标准享受门诊医疗保险待遇，居民门诊基本医疗保险不设个人帐户。

第五条 首次办理参加门诊医疗保险业务的参保单位到所属镇（街道、经济区）社保办事处或市社保基金管理局三水分局办理参保手续，并提交以下资料：

（一）填写一式三份的《参加三水区居民门诊基本医疗保险申报表》（以下简称《申报表》）；

　　（二）根据村（居）民提交的参保资料和市社保基金管理局三水分局提供的《确定参加三水区门诊医疗保险人员名册》（以下简称《确定参加人员名册》），核定本辖区内村（居）民参保资格和应缴纳的门诊医疗保险费，整理参保人员名单，并加盖公章确认；

　　（三）提供本参保单位与承办门诊医疗保险业务的医疗机构（以下简称“承办医疗机构”）签订的《三水区居民门诊基本医疗保险服务协议》（以下简称《服务协议》）；

　　（四）提供本参保单位的门诊医疗费上划各镇（街道、经济区）财政所的有关材料。 

第六条 市社保基金管理局三水分局审核参保单位首次提交的参保资料，为参保单位和参保人建立门诊医疗保险的资料档案，在一式三份的《申报表》上加盖公章，市社保基金管理局三水分局、参保单位和承办医疗机构各一份存档。

第七条 首个保险年度（2008年7月1日～2009年4月30日）的门诊医疗保险费按每人67元计收，由区、镇两级财政筹集解决，其中各镇（街道、经济区）负担每人20元，于2008年6月20日前划入区居民门诊基本医疗保险基金财政专户。

第八条 从第二个保险年度起，门诊医疗保险费实行按年度计收的收费方式。具体收费办法如下：

（一）参保人应按照户口簿内符合条件的参保人数，于每年3月31日前按规定的缴费标准向参保单位一次性缴纳下一年度的门诊医疗保险费；

（二）市社保基金管理局三水分局于每年3月31日前，根据当年度3月份村（居）民参加居民住院医疗保险的情况，核定参加门诊医疗保险且可享受区、镇两级财政补贴的人员名单，向参保单位提供《确定参加人员名册》，以便参保单位核实辖区内每一户籍下一年度的可参保人数和应缴纳的门诊医疗保险费。

第九条 从第二个保险年度起，参保单位根据区劳动和社会保局核定的缴费标准，代收代缴参保人个人负担的门诊医疗保险费，并在每年4月5日前将该款划入各镇（街道、经济区）指定的帐户。 

　　各镇（街道、经济区）财政所于每年4月10日前，统一将各镇政府（街道办事处、经济区管委会）对辖区内村（居）民参加门诊医疗保险的补贴费用和各参保单位划入的门诊医疗保险费用，一次性划入区居民门诊基本医疗保险基金财政专户。

区财政局于每年4月10日前，将根据市社保基金管理局三水分局核定的区财政当年度负担门诊医疗保险的补贴费用，一次性划入区居民门诊基本医疗保险基金财政专户。

第十条 中途减员的，已缴纳的门诊医疗保险费不作退费处理。

第十一条 《暂行办法》所称的“人户分离”是指居住地村（居）委会非户籍所在村（居）委会的情况。“人户分离”的参保人在户籍所在地村（居）委会参保缴费后，首个保险年度可在6月26日前，第二个保险年度可在每年4月10日前申请在居住地村（居）委会选择承办医疗机构，相关参保和申请手续由户籍所在地村（居）委会办理，并由参保单位将有关资料在首个保险年度的6月26日、第二个保险年度的4月20日前上报相关镇（街道、经济区）及市社保基金管理局三水分局备案。

第十二条 区居民门诊基本医疗保险基金专用帐户由区财政局设立，用于：

（一）接收上解的门诊医疗保险费收入；

（二）存放该帐户的利息；

（三）根据门诊医疗保险经办机构用款计划拨付专项金额。

第十三条 区居民门诊基本医疗保险基金支出帐户由市社保基金管理局三水分局设立，用于：

（一）接收区居民门诊基本医疗保险基金财政专户拨付的专项金额；

（二）暂存该帐户的利息；

（三）将门诊医疗保险费划付至各承办医疗机构帐户。

第十四条 市社保基金管理局三水分局根据承办医疗机构承接的门诊医疗实际参保人数，每季度头10日内将本季度门诊医疗费划付到承办医疗机构的帐户。

第十五条 医疗机构申请承办门诊医疗保险业务的具体办法：

（一）填写《三水区医疗机构承办居民门诊基本医疗保险业务申请表》（以下简称《医疗机构申请表》），连同《医疗机构执业许可证》复印件交区卫生局作承办资格审定；

（二）经核准具有承办资格的，由区卫生局向社会公布。

　　第十六条 参保单位在具备承办资格的医疗机构中，以社区医疗机构为主和就近的原则择优确定承办本参保单位门诊医疗保险业务的医疗机构。

确定医疗机构后，参保单位应与医疗机构签订《服务协议》，并向村（居）民公告。

第十七条 经参保单位确定的医疗机构，应将《医疗机构申请表》、与参保单位签订的《服务协议》送所属镇（街道、经济区）社保办事处或市社保基金管理局三水分局办理建档手续。

第十八条  每一参保单位只能选择一个承办医疗机构。确定承办医疗机构后，原则上在一个保险年度内不得变更。参保单位需重新选择承办医疗机构的，应于每年4月5日前到所属镇（街道、经济区）社保办事处或市社保基金管理局三水分局办理下一保险年度承办医疗机构的变更手续。不办理变更手续的，视作下一保险年度继续选择原承办医疗机构。

第十九条 参保单位和承办医疗机构每年根据市社保基金管理局三水分局提供的参保人员名单，协同市社保基金管理局三水分局为参保的人员制作和发放《三水区居民门诊基本医疗证》，其费用不得向参保人收取。

　　下一保险年度参保单位重新选择承办医疗机构的，必须换发《三水区居民门诊基本医疗证》。

“人户分离”参保人的《三水区居民门诊基本医疗证》，统一由户籍所在地村（居）委会、承办医疗机构协同市社保基金管理局三水分局制作和发放。

第二十条 《三水区居民门诊基本医疗证》是参保人到承办医疗机构就诊的凭证。承办医疗机构应对参保人提供的《三水区居民门诊基本医疗证》进行认真核实、严格把关，做好登记工作。

第二十一条  参保人到承办医疗机构就诊时，除按次数交纳挂号费和门诊诊查费外，使用《三水区居民门诊基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）以外的药品及其他项目的费用，由参保人个人负担。使用《药品目录》中规定的药品费用：在镇级或社区承办医疗机构就医的，居民门诊基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%；在区人民医院、市中医院三水分院和区妇幼保健院总部门诊就医的，居民门诊基本医疗保险基金支付70%，个人负担30%；中草药方剂每剂报销金额不超过5元（含5元），超过部分由个人负担。

第二十二条 就诊的参保人，每次发生的门诊医疗费用凭《三水区居民门诊基本医疗证》直接与承办医疗机构结算。

第二十三条 下列情形发生的门诊医疗费用，区门诊医疗保险基金不予支付：

（一）《药品目录》规定范围外的其他费用（包括检查费、检验费、治疗费等费用）；

（二）挂号费和门诊诊查费；

（三）经审核属违规行为所发生的费用；

（四）未出示《三水区居民门诊基本医疗证》结算的费用；

（五）在未被选定的承办医疗机构就医所发生的费用。

第二十四条  承办医疗机构为参保人诊疗时，按照1天1诊次，每诊次急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量的原则给药。每处方不得超过5种药品，中草药每处方不得超过3剂。每诊次最多允许同一医生开中、西药处方各1张（如需使用《药品目录》以外的药品要另开处方，但不另计诊次）。中、西药处方由不同医生开具的按2诊次计。每天超过1诊次或规定的处方数，或处方中对同一药品重复使用天数超过常用量的，不得享受门诊医疗待遇，由参保人自付超出部分的医疗费用。

第二十五条 承办医疗机构的药品使用管理：

（一）承办医疗机构要组织、督促医务人员学习《药品目录》和药品使用要求，制订有效措施，引导医务人员正确处理使用《药品目录》与用药习惯的关系；

（二）承办医疗机构应严格执行《药品目录》，在同等治疗效果的医疗服务中，应为就诊人员优先选用《药品目录》内的药品。要严格控制《药品目录》外药品的使用率，在一个保险年度内使用自费项目的患者不得超过就诊患者的25%，切实减轻群众的经济负担；

（三）承办医疗机构的药品品种常备率必须占《药品目录》规定品种的90%以上；

（四）病情较重或复杂的患者，需要选用《药品目录》外的药品或输液治疗的，承办医疗机构必须做好耐心的解释工作，说明药品的治疗效果，在征得患者或家属同意后，另开具普通处方，请患者或家属在处方上签名确认后方可使用；

（五）使用《药品目录》内肌肉注射药品时所发生的注射费和材料费：在区人民医院、市中医院三水分院和区妇幼保健院总部门诊就医的，个人负担30%；在其他承办医疗机构就医的，个人负担20%。

第二十六条 市社保基金管理局三水分局根据参保单位与承办医疗机构签订《服务协议》的情况，及时与承办医疗机构签订《佛山市三水区居民门诊基本医疗保险费用包干划管协议》。

第二十七条 一个保险年度结束后，由市社保基金管理局三水分局审核承办医疗机构的门诊包干费用使用情况。经核算，若承办医疗机构全年累计使用居民基本门诊包干费用达95%以上但仍有结余的，结余部分结转下一保险年度使用；若承办医疗机构全年累计使用居民基本门诊包干费用不足95%的，结余部分全部上缴市社保基金管理局三水分局支出帐户，由市社保基金管理局三水分局上缴区居民门诊基本医疗保险基金专用帐户。

第二十八条 市社保基金管理局三水分局对承办医疗机构就诊病人所花门诊医疗费用按比例进行抽查，如查出违规的门诊医疗费用，按抽查比例放大后，在医疗包干费用中予以扣减，并视情况参照本细则第三十九条规定进行处罚。

第二十九条 参保单位必须成立居民门诊基本医疗保险业务管理小组，在村（居）务公开栏中详细公布本村（居）委会门诊医疗保险的有关信息，主要包括以下内容：

（一）居民门诊基本医疗保险费标准；

（二）承办医疗机构名称、接诊点详细地址；

（三）门诊挂号费和诊疗费标准；

（四）《药品目录》及开药规则；

（五）办理门诊医疗保险业务的有关程序；

（六）参加门诊医疗保险需要公布的其他事项。

第三十条 承办医疗机构必须严格执行《服务协议》的有关规定，配备专（兼）职管理人员，切实做好医疗管理和服务工作。

第三十一条 承办医疗机构应增加以下设施，以配合做好门诊医疗工作： 

（一）根据就诊人次设置一定数量的“居民门诊基本医疗保险专用诊室”和“居民门诊基本医疗保险收费专用窗口”，以便参保人就医就诊；

（二）设置门诊医疗保险就医咨询服务台、宣传栏和投诉箱，公布《药品目录》、药品价格及补充服务项目。

第三十二条 承办医疗机构必须认真执行广东省医疗诊疗规范，落实各项医疗制度，确保医疗质量。承办医疗机构要为就诊人员建立门诊病历，规范门诊病历和处方的书写，就诊记录应清晰、准确、完整，门诊处方应至少保存1年。

　　第三十三条 承办医疗机构必须提供全年每天24小时诊疗服务。在诊疗过程中要坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为就诊人员服务，要做到关心体贴患者，态度和蔼，耐心解答就诊者的问题。要严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不得降低医疗服务质量，不得以任何借口推诿病人。

第三十四条 承办医疗机构有权利和义务教育参保人和医务工作者自觉遵守《服务协议》的各项规定。

承办医疗机构应接受区、镇两级政府和区卫生局、市社保基金管理局三水分局的监督和检查，接受审计部门的审计，每月向参保单位和市社保基金管理局三水分局提供收支情况及参保人就诊次数、费用开支情况等资料，并将参保人的就诊情况、医疗费用收支情况制成月报表报送市社保基金管理局三水分局。

第三十五条 参保单位和承办医疗机构应积极配合区监察、审计、财政、卫生、社保等部门对其门诊医疗保险有关费用的筹集、使用、管理等情况进行检查和监督；应每季度在村（居）委会内张榜公布办理门诊医疗保险业务的具体信息，主要包括：

（一）就诊人员名单及就诊次数，费用支出情况；

（二）需要公布的相关信息。

第三十六条 市社保基金管理局三水分局每半年公布一次全区居民门诊基本医疗保险费收支情况。

第三十七条 区卫生局对承办医疗机构采取定期检查和不定期抽查相结合的办法进行每半年一次的考核。

第三十八条 建立居民门诊基本医疗保险工作奖惩制度。对工作中做出显著成绩的单位和人员，要给予表彰和奖励，对违规违纪行为要严肃处理。

第三十九条 承办医疗机构和医务人员有下列行为之一的，除按《服务协议》的规定处理外，由区卫生局追究医疗机构及医务人员的责任；情节严重的，取消医疗机构下一年度承办门诊医疗业务的资格：

（一）推诿或拒绝参保人就诊；

（二）利用各种手段向参保人收取不应收取的费用；

（三）降低医疗服务质量，造成不良影响；

（四）其他违反《暂行办法》和本细则的行为。

第四十条 参保人有下列行为之一的，要追回其已获减免的医疗费用，并视其情节轻重，除向社会通告外，暂停其享受门诊医疗保险待遇1～6个月；情节严重的，取消其参加门诊医疗保险的资格；触犯国家有关法律法规的，送交司法部门依法处理：

（一）私自伪造、涂改门诊医疗保险证件；

（二）欺骗或冒名顶替享受门诊医疗保险待遇；

（三）其他违反门诊医疗保险规定的行为。

 第四十一条 承办医疗机构和参保单位的工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予批评教育、行政处分；触犯国家法律法规的，依法追究其法律责任：

（一）利用职权徇私舞弊；

（二）其他违反门诊医疗保险规定的行为。

第四十二条  本实施细则由区劳动和社会保障局负责解释，与《暂行办法》同时实施。